Vaskularni hirurg prof. dr Đorđe Radak, redovni član Srpske akademije nauka i umetnosti, za Nedeljnik je govorio o temama “podmlađivanja mozga”, prevencije i lečenja vaskularnih bolesti, kao i o svojoj nedavno objavljenoj monografiji od međunarodnog značaja pod naslovom “Bolesti karotidnih arterija”.
“Popravljanje protoka kroz arterije na vratu koje ishranjuju mozak (karotidne arterije) vrlo efikasno popravljaju ishranjenost mozga da bismo sprečili moždani udar i propadanje moždanih funkcija. Pojavila su se ozbiljna zapažanja da značajno poboljšanje perfuzije mozga dovodi na duge staze do značajnog oporavka mnogih funkcija mozga, što bi se moglo nazvati ‘podmlađivanje’”, kaže dr Đorđe Radak.
Moderne vaskularne intervencije na arterijama na vratu mogu efikasno da poprave ishranjenost mozga da bi se sprečili moždani udar i propadanje moždanih funkcija. Šta podrazumeva revaskularizacija mozga?
Mozak diše, hrani se i razvija se preko krvi. Revaskularizacija mozga je intervencija koja ima za cilj obnavljanje ili poboljšanje protoka krvi u mozgu ako je dotok krvi smanjen ili prekinut, zbog suženja ili začepljenja krvnih sudova na vratu, zbog razvoja karotidne aterosklerotične bolesti. Karotidne arterije su veliki krvni sudovi na vratu koji dopremaju krv, a time kiseonik i hranu do mozga. Krv donosi kiseonik i hranu mozgu.
Karotidna endarterektomija (rekonstrukcija) podrazumeva potpuno čišćenje aterosklerotičnog začepljenja i tromba iz karotidne arterije. Time mozak koji se “guši” bez kiseonika i teško gladuje vraćamo u stanje normalne ishranjenosti.
Suženje na arteriji na vratu (karotida) koje blokira normalnu ishranu mozga
Rekonstrukcija se postiže hirurškim putem (endarterektomija) ili endovaskularnim metodama (npr. ugradnja stenta). Karotidna endarterektomija kod pacijenata sa hroničnom cerebrovaskularnom bolešću uspešno prevenira moždani udar.
Šta je to karotidna bolest i zašto je značajna?
Aterosklerotična karotidna bolest je stanje u kome dolazi do nakupljanja masnih, fibroznih i kalcifikovanih naslaga (plak, suženje ili potpuno začepljenje trombnim masama) na zidovima velikih arterija koji snabdevaju mozak krvlju (karotidne arterije). Aterosklerotična suženja se sastoje od holesterola, kalcijuma, tromba, ćelijskog otpada i fibrina. Ova suženja blokiraju dopremanje krvi do mozga, pa on odumire.
Karotidna bolest značajno povećava rizik od moždanog udara. Blokada karotidne arterije trombom dovodi do naglog nedostatka kiseonika (ishemija) u mozgu, što izaziva ishemijski moždani udar. Pre nego sto se arterija potpuno zatvori, deo tromba ili holesterola se može odlomiti i otputovati u mozak, izazivajući emboliju, tj. zatvaranje malih arterija u mozgu.
Prvi simptomi su nesvestica, slabost, vrtoglavica, obnevidelost, zaboravnost i opšte propadanje finih moždanih funkcija. Ali neishranjenost (ishemija) mozga u najvecem broju slučajeva se razvija bez značajnih tegoba, mada mozak trpi i gladuje. Najčešće ljudi nemaju simptome dok ne dođe do ozbiljne komplikacije, poput prolaznog ishemijskog napada (TIA) ili moždanog udara.
Da li rana dijagnoza i lečenje mogu spasiti život?
Otkrivanjem bolesti ultrazvukom (doppler karotida), pravilnim lečenjem – lekovima, promenama u načinu života ili hirurškim intervencijama (npr. endarterektomija ili stentiranje) dokazano značajno se smanjuje rizik od moždanog udara.
Doppler arterija na vratu je jednostavna, ultrazvučna, bezbolna, pouzdana provera cirkulacije u karotidnim arterijama, koja precizno prikazuje kvalitet arterijskog zida i eventualno prisustvo tromba.
Danas primena ultrazvučne dijagnostike isključuje bilo kakvu invaziju ili punkciju arterije, a i operacija je minimalno invazivna.
Koji su naučno dokazani benefiti rekonstrukcije ili endarterktomije arterija na vratu koje ishranjuju mozak?
Karotidna endarterektomija je hirurško uklanjanje aterosklerotskog suženja iz karotidne arterije, ima više dobro dokumentovanih benefita kod pacijenata sa značajnim suženjem karotidne arterije i visokim rizikom od moždanog udara. To je jedna od najkorisnijih operacija u hirurgiji uopšte (najbolji odnos rizika i benefita).
Korist je najveća za bolesnike koji imaju suženja karotidne arterije veća od 70 odsto i nedavno preleženi TIA (gubitak svesti zbog neishranjenosti mozga) ili manji ishemijski udar.
Da li je korist od hirurške rekonstrukcije arterije na vratu koja dovodi krv do mozga dokazana u velikum prospektivnim klinickim studijama?
Da, u potpunosti.
Smanjenje rizika od ishemijskog moždanog udara je najvažniji dokazani efekat. Pacijenti koji su imali TIA ili manji moždani udar imaju najveću korist: Velike kliničke studije (npr. NASCET i ECST) pokazale su da karotidna operacija značajno smanjuje rizik od moždanog udara kod pacijenata sa suženjem većim od 70 odsto (smanjenje rizika: do 55 odsto u odnosu na medikamentoznu terapiju). Najveća korist primećena je kod pacijenata sa životnim očekivanjem većim od 5 godina i visokim stepenom stenoze (veca od 60 odsto).
Prevencija ponovljenog moždanog udara: kod pacijenata koji su već imali moždani udar ili TIA, karotidna operacija značajno smanjuje rizik od ponovljenih težih udara, ako se uradi unutar dve nedelje od prvog moždanog udara.
Povećanje ishranjenosti mozga. Uklanjanjem začepljenja i tromba iz sužene arterije, začajno se popravlja ishranjenost mozga, što otklanja simptome kao što su nesvestica, nestabilnost. vrtoglavica, slabost, problemi sa vidom itd. Zato je logično očekivati da se poprave i druge fine funkcije mozga.
Dugoročna zaštita podrazumeva dokazanu značajnu korist od čišćenja arterije na vratu koja ishranjuje mozak tokom naredenih 10 godina, naročito ako se nastavi sa dobrom kontrolom faktora rizika (hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes, prestanak pušenja). Podrazumeva se moderni medikamentozni tretman (antitrombocitni lekovi, statini, kontrola pritiska).
Karotidna endarterektomija svakako popravlja opštu ishranjenost i perfuziju mozga uključujući i funkciju hipotalamusa, hipofizu i epifize, pa bi potencijalno mogla imati važan efekat u regulisanju hormonskih i metaboličkih funkcija mozga, a time i celog organizma.
Dokazano je da karotidna rekonstrukcija dovodi do: uklanjanja hemodinamske opstrukcije moždane cirkulacije, povećanja priliva arterijske krvi u mozak, naročito u istostranoj hemisferi, kao i poboljšanja autoregulatornih mehanizama u mozgu.
Posebno je značajno kod pacijenata sa hroničnom hipoperfuzijom, gde se može videti: povećanje brzine cerebralnog protoka krvi (međutim, u zdravim osobama to ne bi bio problem) uz bolji dotok kiseonika i hranjivih materija u neurone.
Kako se odvija oporavak nakon operacije?
Hirurško čišćenje arterije na vratu koja ishranjuje mozak nije teška operacija za pacijenta. Izvodi se kroz mali rez na vratu (5cm) tako što se arterija otvori, očisti i zatvori bez ikakve ugradnje stranog ili sintetskog materijala. Može da se izvede čak i u lokalnoj anesteziji. Radi se o intervenciji koja je bezbolna, podrazumeva jedan dan u intenzivnoj nezi i sutradan je pacijent na svojim nogama.
Interesantno je da nekih pacijenti već nakon buđenja iz anestezije prijavlju sa oduševljenjem da nemaju više osećaj mentalne slabosti, omaglice, nesvestce, nestabilnosti i da su “progledali” (popravljanje oštrine vida i oporavak ranije izgubljenih delova vidnog polja, amaurosis fugax).
Položaj i dužina operativnog reza za karotidnu operaciju
Na kasnijim kontrolama, nakon nekoliko meseci zapaža se potpun oporavak fizičke snage, neuropsiholoških i mentalnih funkcija. Tako su neki hirurzi već zbog ovih zapažanja formulisali termin “podmlađivanje mozga”.
Može li se reći da popravljanje ishranjenosti zaista podmlađuje mozak?
Podmlađivanje mozga bi značilo: poboljšanje funkcije kognitivnih i neuroendokrinih sistema, povećanje neuroplastičnosti i neurogeneze, smanjenje oksidativnog stresa i inflamacije, obnavljanje perfuzije, metabolizma i sinaptičke aktivnosti, što je vrlo logično da očekujemo ako znamo sve efekte poporavljene ishranjenosti mozga.
Da li su ovi efekti oporavljanja mozga dokazani u ozbiljnim kliničkim studijama?
Pozitivni efekti popravljanja ishranjenosti mozga su bili analizirani u značajnim studijama i pokazalo se: Poboljšanje kognitivnih funkcija: neki pacijenti pokazuju bolje rezultate na neuropsihološkim testovima nakon operacije (memorija, pažnja, izvršne funkcije). Posebno onih sa preoperativno značajno smanjenom globalnom perfuzijom mozga.
Zapaženo je povećanje cerebralne oksigenacije (rSO2). Postoperativna merenja pokazuju značajan porast oksigenacije, što može imati dugoročno neuroprotektivno dejstvo. Dokazano je postoperativno značajno smanjenje rizika od mikroskopskih ishemijskih oštećenja (tihi infarkti). Dugoročno, očuvana perfuzija sprečava nakupljanje subkliničkih lezija bele mase povezane sa kognitivnim padom.
Dokazano je značajno poboljšanje metabolizma glukoze u mozgu nakon operacije. PET studije su pokazale da nakon karotidne operacije dolazi do regionalnog poboljšanja metabolizma, naročito u frontalnim i parijetalnim režnjevima. Kod 30–40 odsto pacijenata, pokazano blago poboljšanje pažnje i verbalne memorije nakon operacije uz poboljšanje autoregulacije protoka krvi nakon karotidne rekonstrukcije.
Karotidna rekonstrukcija pouzdano može: smanjiti rizik od moždanog udara, popraviti cerebralni protok, perfuziju i oksigenaciju i uticati pozitivno na pažnju i mentalne funkcije, uz potencijalno popravljanje kognitivnih (saznajnih) funkcija.
Najinteresantnije je kako se oporavlja neuroendokrina osovina, kad se zna da duboki delovi mozga, hipotalamus i hipofiza regulisu endokrini sistem (hormone), a time i metabolicku aktivnost celog organizma.
Uticaj na hipotalamus, hipofizu, epifizu i neuroendokrinu osovinu, hormone, melatonin, itd. je vrlo kompleksan i predmet je brojnih novih istraživanja. Ovi delovi mozga uticu na regulaciju arteriskog pritiska, pa se posle operacije i pritisak lakse regulise kod pacijenata koji su imali hipertenziju.
Mozak je kontrolni centar za moge fukcije organizma, između ostalog reguliše pritisak, puls, disanje, autonomne, hormonske i metaboličke aktivnosti celog organizma.
Nakon operacije pacijenti imaju mnogo više snage za sve aktivnosti i bolje izgledaju. Logično da oporavak mozga nakon normalizacije snabdevanja krvlju ima veliki značaj za oporavak funkcije celog organizma.
Ovih dana publikovana je monografija od međunarodnog značaja “Bolesti karotidnih arterija” (Carotid Artery Disease: Surgical Perspectives), Urednici Đ. Radak, S. Duvnjak, kod veoma renomiranog izdavača Springer Verlag, Berlin. Kakav je širi značaj ove knjige?
Spinger Varlag je vrlo renomirana izdavačka kuca, posebno u oblasti medicine, pa je knjiga morala da prođe oštre recenzije. Najznačajniji deo uredničkog posla obavio je dr Stevo Duvnjak, naš perspektivni stručnjak, vaskularni hirurg i interventni radiolog, trenutno u Danskoj.
Okupljena je grupa dobrih vaskularnih hirurga i stručnjaka za endovaskularne intervencije na arterijama koje ishranjuju mozak sa željom da analiziraju i sistematizuju svoja velika iskustva, ali i da provere svoje vizije za budućnost.
Moderni stereotip je postala jedna negativna rečenica: kardiovaskularne bolesti predstavljaju vodeći uzrok smrtnosti u Srbiji – statistika svedoči da će 52 odsto nas koji sada hodamo Zemljom umreti zbog posledica ateroskleroze, oboljenja koje dovodi do suženja i začepljenja arterija koje ishranjuju srce, mozak, bubrege i donje ekstremitete.
Ali, vaskularne bolesti se danas mogu sprečiti i lečiti, a popravljanje cirkulacije koje donose vaskularne intervencije ne samo da sprečava katastrofu, vec dovodi do preokreta popravljajuci funkciju organa koji je bio ugrozen.
Da li je došlo vreme da promenimo ovu negativnu perspektivu? Da li bi bolje učinili za sebe, za one oko nas i okolinu ako bi promenili negativnu paradigmu i ako bi umesto izgubljenih počeli da brojimo godine dobijenog zivota?
Rezultati velike američke studije dužine života pokazali su da bi blagovremeno lečenje vaskularnih problema produžilo prosečan životni vek za oko tridesetak godina. Mozda nismo zapazili koliko je to dobra vest?
Možda se ispostavi da će smrt biti manji problem u odnosu na vaskularnu demenciju. Jedan veliki neurolog je rekao: u budućnosti ćemo živeti prosečno desetak godina duže ali zbog tih desetak godina doći ćemo u situaciju da će 50 odsto osoba biti dementno, a onih drugih 50 odsto će se baviti lečenjem demencije.
Šta se dešava u savremenoj medicini? Kuda ona ide?
Medicina je na danas jednom opasnom mestu, klima se između tehnološke perfekcije i neizvesnosti njenog punog razumevanja i razumne primene. Ušla je u ovaj vek sa jednom slikom viteške borbe protiv bolesti u kojoj je doktor kao neki vitez koji ima konja (znanje), pratnju i oružje kojim se bori protiv bolesti.
Međutim niti su bolesti kao što su bile, niti su vitezovi u situaciji da se tako ponašaju, a ni budućnost vise nije što je nekad bila. Medicina je sada jedna kolektivna, multidimenzionalna, multipragmatična struka, veština i nauka lečenja ljudi, ali cilj lečenja više nije samo produženje života već popravljanje kvaliteta života.
Post Views: 28
